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Caroline Doucet / Ruine de la psychiatrie: Lorsque les protocoles de groupe dirigent les soins

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Repris de Lacan Quotidien n°898 du 29 novembre 2020

La clinique psychiatrique est un art basé sur la parole, non une technique standardisée. Elle demande, face à la complexité humaine, rigueur médicale et souci du patient.

La confusion peut-être la conséquence de certains médicaments, dont les psychotropes, traitements les plus usités en psychiatrie. Ce diagnostic de syndrome confusionnel iatrogène relève quasi de l’évidence. La iatrogénie médicamenteuse constitue le b.a.ba de la pratique médicale, au point que qu’un non-médecin légèrement attentif aux changements induits par la prise médicamenteuse d’un proche peut en repérer les effets indésirables. Ces effets peuvent aller d’une simple fatigue à des accidents plus graves voire mortels, ils sont très bien connus et ont fait l’objet d’une prévention qui repose sur les recommandations de la Haute autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ainsi que sur des outils tels que la liste des médicaments inappropriés pour les personnes âgées, les critères de repérage des patients à risque, etc.

Comment un service de soin psychiatrique en vient-il à autoriser une sortie d’hospitalisation d’un patient en état de confusion iatrogène ? Que reste-t-il de la psychiatrie lorsqu’elle n’est plus en mesure d’un diagnostic repérable à vue d’œil et à portée d’oreille ?

Un cas parlant et la victoire des protocoles

Le cas suivant, issu de notre expérience, donne une indication sur l’égarement qui sévit.

Le patient entre volontairement dans ce service pour une angoisse rebelle et un état dépressif qui l’entrainent dans des pratiques addictives dont il veut se défaire. Dès son entrée, une cure de sommeil est imposée, protocole appliqué « à tous les entrants car les patients arrivent avec un déficit de sommeil », indique une infirmière. Tel n’est pourtant pa le cas de ce patient, sans trouble du sommeil au moment de son hospitalisation. Les premiers effets de cette cure se feront rapidement sentir : le patient devient confus, une première perte des repères temporels apparaît et un arrêt du lien téléphonique à ses proches. Au fil de l’hospitalisation, le patient passe de plus en plus de temps à dormir, commence à présenter des difficultés d’élocution et de concentration ; une hypotension est constatée.

La famille, limitée dans ses visites du fait des protocoles Covid et de l’éloignement du lieu d’hospitalisation, alerte durant des semaines sans succès l’équipe infirmière sur l’altération de l’état du patient et met en garde contre un éventuel surdosage. Il lui est impossible de rencontrer le psychiatre référent car, dans cette clinique, « on soigne le patient pas sa famille » – c’est la réponse faite à un proche qui tente de se faire entendre. Le patient se plaint de fatigue, de perdre la tête, il chute, a des gestes désordonnés, n’arrive plus à parler, est incohérent, ne sait plus se servir de son ordinateur, lui qui en maîtrisait parfaitement l’usage.

Après plusieurs semaines d’hospitalisation, le patient obtient une sortie thérapeutique de vingt-quatre heures et, à son retour à la clinique, il fait l’objet de sept jours d’isolement.

« Protocole Covid ! », précise l’infirmière. « Cela ne se fait plus (nous sommes au mois d’août!), c’est contre-productif », s’insurge une proche. Quand celui-ci fait remarquer que les protocoles sont ceux que l’on se donne, l’infirmière proclame : « Ce sont les protocoles établis par notre Groupe. » Voilà le lièvre débusqué !

Ils ne savent plus ce qu’ils font

« Le Groupe », cette entité aux contours flous, a insidieusement imprégné les pratiques psychiatriques devenues ininterrogeables et inintelligibles pour les soignants eux-mêmes, car avec le Groupe, tout est prévu d’avance. Le Groupe fait le nécessaire. Pour qu’il n’y ait plus de questions.

Plusieurs groupes gèrent de très nombreuses cliniques psychiatriques privées. La logique d’expansion amène chacun de ces groupes cotés en bourse à la possession de dizaines, voire de centaines d’établissements[i]. Citons à titre d’information Orpea, mais aussi Inicea, Sinoué, Clinipsy, etc. Le premier se présente ainsi sur son site : « acteur mondial de référence présent dans 22 pays. Partout, il développe des prises en charge pour des personnes fragilisées, à travers un réseau de plus de 1100 établissements médicalisés […]. Le Groupe propose une offre globale de services et de soins adaptés qui se complète par la qualité des infrastructures et par l’extrême professionnalisme de ses 65 500 collaborateurs. Chaque jour, ce sont eux qui entretiennent les liens essentiels à la dignité, au bien vieillir et au bien guérir des plus de 300 000 résidents et patients accueillis chaque année ». A l’horizon du groupe, il semble que rien ne manquera pour la prise en charge des patients. A quoi tient cet « extrême professionnalisme » ? A des grilles codifiées censées organiser et gérer les soins psychiques dans tout le Groupe. Tous les patients entrent dans ces grilles et leurs sont appliquées les mesures protocolaires correspondant au code de leur catégorie préétablie selon ce schéma organisateur. Le professionnalisme rassure… jusqu’à quel extrême ?

Les protocoles de groupe prennent dangereusement le pas sur la fonction thérapeutique, si bien que la pratique soignante est dévoyée, détournée de ses fondements. Les patients ne sont plus entendus, y compris dans ce qu’ils ont à dire des traitements médicamenteux. Dès lors, des pratiques délétères – traitements médicamenteux non maîtrisés, confinement et enfermement abusifs, pratiques soignantes standardisées et ineptes – s’ajoutent à la souffrance de l’hospitalisation. Il est fréquent, par exemple, que des cliniques renvoient chez eux les patients au bout des trois mois de prise en charge par les mutuelles, et ce quel que soit l’état du patient à ce moment-là. Il est notable aussi qu’elles se soient spécalisées dans les pathologies où le soin est plus facilement programmable (addiction, troubles alimentaires, burn out, etc.), laissant à la psychiatrie publique les patients trop agités, sans domiciles fixes[ii] .

Le patient évoqué plus haut a quitté le service sur avis médical motivé par sa reprise de travail, en état de confusion cognitive, motrice, psychique, sans aucun rendez-vous de suivi ni prise en compte de son mode de vie à domicile. De retour chez lui, il a fait sept chutes dans la même journée. Il présentait les signes graves d’une souffrance médicamenteuse iatrogène.

Et demain ?

La gestion managériale protocolisée des soins a balayé toutes les références à la psychiatrie classique, celle des grands noms mais aussi des modèles psychopathologiques qui ont marqué son histoire et son évolution. De l’asile au secteur, de l’enfermement à la clinique ouverte sur la ville, de l’aliénation à la maladie mentale, de la clôture de l’institution à la psychothérapie institutionnelle, de la clinique du signe à celle du sujet, depuis le XIX e siècle, la clinique psychiatrique n’avait cessé de penser son acte. N’y était pas pour rien la clinique psychanalytique ou tout au moins « la veine humaniste »[iii] qui l’orientait. Ces dernières années ont vu l’abandon de « l’analyse psychopathologique complexe de la situation du patient, forcément lente et plurifactorielle »[iv], celle qui s’instruit de la conversation clinique avec le patient. Or il est à craindre qu’il ne s’agisse pas là d’une nouvelle crise caractéristique des débats qui ont jalonnés l’histoire de la psychiatrie, mais de l’instauration d’une néopsychiatrie durable, nettoyée de toute référence au psychisme et à ses nuances.

La psychiatrie est à « un tournant de son histoire »[v]. Non seulement la clinique psychiatrique, dans un certain nombre de lieux a renoncé à s’occuper de la souffrance psychique en faisant l’économie de la subjectivité du patient et de la relation thérapeutique qu’elle nécessite, mais elle s’est aussi éloignée de la clinique du signe sur laquelle est fondée le diagnostic en médecine, jusqu’à confondre symptôme médical et symptôme psychiatrique.

Pourtant, l’institution psychiatrique est une nécessité clinique et sociale. C’est un « lieu ultime qui fait bord, lien encore quand les autres liens ne tiennent plus »[vi]. Dans ces murs, une autre pratique clinique[vii] est possible, qui propose au patient l’hospitalité de la conversation, sans protocoles préétablis – la plupart de ceux mis en place au nom d’un « extrême professionnalisme » ne relèvent d’aucune logique clinique. Dans cette optique, « un usage raisonné » du médicament peut s’avérer nécessaire pour calmer l’angoisse, réduire l’agitation ou certains phénomènes cliniques envahissants le sujet, de façon à ouvrir à une pratique de parole. Cette pratique prend en considération que la fragilité humaine provient de ce que le lien à l’Autre est précaire, que la souffrance altère le lien, qu’il est à soutenir et à encourager.

Au sortir de son hospitalisation, le patient, dont les symptômes de souffrance médicamenteuse iatrogène avaient été ignorés, a été immédiatement repris en soin par son psychiatre de ville – qui avait initialement soutenu la demande d’hospitalisation du patient. La modification des prescriptions médicamenteuses lui a permis de recouvrer progressivement ses repères, ses capacités intellectuelles, cognitives et somatiques. C’est avec ce psychiatre, psychanalyste, qu’il poursuivra l’élucidation de ses angoisses inhérentes, comme le disait Artaud, au partant, à l’être humain irrémédiablement séparé, « arraché à l’immédiateté animale de l’expérience »[viii].

La psychiatrie est donc de toujours, mais laquelle ?

[i] Bellahsen M. & Knaebel R., La Révolte de la psychiatrie. Les ripostes à la catastrophe gestionnaire, Paris, La découverte, 2020, p. 90-91.

[ii] Ibid. p. 94-95.

[iii] Wartel R., « Sans l’appui d’un diagnostic », Mental, n° 6, 1999, p. 42.

[iv] Golse B., « Préface », in Doucet C., Le Psychologue en service de psychiatrie, Paris, Masson, 2011, p. 6.

[v] Biagi-Chai F., Traverser les murs. La folie, de la psychiatrie à la psychanalyse, Paris, Imago, 2020, p. 26. Ouvrage à retrouver sur ecf-echoppe.

[vi] Ibid., p. 30.

[vii] Cf. Zénoni A., L’Autre pratique clinique. Psychanalyse et institution thérapeutique,    Érès, 2009.

[viii] Prigent C., À quoi bon encore des poètes ? Paris, POL, 1996, p. 37.