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Michel Normand – Triomphe des neurosciences cognitives et du pouvoir médical. Échec de la politique de la psychanalyse

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Texte publié dans Lacan quotidien n° 930

Un récent Arrêt du 10 mars dernier vient d’instituer « l’expertise scientifique des psychologues » qui est requise pour dépister précocement et signaler les « Troubles du neurodéveloppement » (TND) de l’enfant (« 0 à 7 ans ») dans sa famille, à la crèche et à l’école. Le psychologue s’engage expressément par un contrat à appliquer des « interventions » et des « programmes » (dont font partie les programmes contestés ABA, TEACH) conformes aux recommandations dites de « bonnes pratiques professionnelles » établies par la Haute Autorité de la Santé (HAS) et prescrites par le « médecin coordonnateur » de la plateforme.

Cet arrêté est à mettre également en perspective avec l’Expérimentation de la « Prise en charge par l’Assurance Maladie des Thérapies non médicamenteuses »[1] des jeunes en de 11 à 21 ans en « souffrance psychique » pilotée par la Direction Générale de la Santé (DGS) et, entre autres, par la Fédération Française de Psychiatrie (qui regroupe l’ensemble des syndicats de psychiatres), engagée en 2018. Là encore, les psychologues concernés, s’ils veulent bénéficier du remboursement de leurs actes (ici, les séances de psychothérapie), doivent se soumettre d’abord à un cahier des charges prévu par le ministère de la santé avec la DGS, et s’engager ensuite par une convention avec la Caisse Primaire de l’Assurance Maladie. Le cahier de charges (abusivement appelé, « Charte ») prévoit, entre autres, l’obligation d’en passer par une formation spécifique — véritable habilitation —, sous couvert d’une « participation à des sessions de sensibilisation »[2] et de se conformer strictement à la prescription du médecin coordonnateur ou « médecin évaluateur » et de celle du psychiatre « pour les cas complexes » (NB : on note dans la convention CPAM : le psychologue ne doit pas faire la promotion d’un « dispositif qui lui est propre » !). Le dispositif prévoit une série d’étapes dont la première est le passage obligé par le médecin qui, à l’aide de deux questionnaires (Patient Health Questionnaire ou PHQ et Generaly Anxiety Disorders ou GAD) évalue l’état du patient et le classe à partir d’un score obtenu sur des échelles chiffrées : dépression légère, modérée ou sévère. C’est à partir de cette grille de classements et d’un jeu d’inclusion et d’exclusion obtenu par un « arbre de décision » que le médecin prescrit au patient une psychothérapie de soutien ou une psychothérapie dite « structurée » et lui indique le psychologue répondant à la forme de psychothérapie qu’il a choisie. Chaque psychothérapie est prévue dans un nombre limité et donne lieu à une évaluation réalisée par le « psychologue clinicien » (sic) selon les grilles de questions sus-nommées et transmises au « médecin évaluateur ». Bien que ces données soit confidentielles, elles entrent dans un dossier médical. On sait aujourd’hui (en dépit des assurances de la CNIL) qu’un tel dossier, pour chaque pathologie (mais aussi pour chaque patient, l’anonymisation pouvant être aisément levée par croisement des données grâce aux super-ordinateurs) fait l’objet de tractations commerciales au plan d’entreprises d’envergure mondiales spécialisée à la fois dans la fourniture de logiciels de gestion des données médicales et de la vente de ces « data »[3].

Après les TOC, les TAG et autres TADA etc voilà donc les TND et les GAD qui figurent au DSM5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux)[4], nous reconnaissons-là le bruit quasi obsédant et « glaçant » de cette machine à automatiser et déshumaniser la clinique réduite à la « biologie du comportement » (Canguilhem). Traversant les époques et les changements politiques, voilà maintenant vingt ans que « la grêle des rapports »[5] des commissions parlementaires[6], Direction Générale de la Santé, Inspection Générale des Affaires Sociales, et autre Académie de médecine, n’a eu de cesse de nous ravager, entraînant avec elle la mise en application en France du DSM soi-disant « a-théorique », de l’Association américaine de psychiatrie, particulièrement depuis le DSM — III des années 1980.

En France, sous le couvert de « Parcours de soins coordonnés » toutes les mesures préconisées par les rapports successifs sur la santé mentale et la psychiatrie (Piel Roelandt 2001, Cléry-Melin 2003, Hardy-Baylé 2005, Couty 2009) ont été confortées en poursuivant un même but : réduire toute psychothérapie à un traitement médical comme un autre (Accoyer 2000), donc prescrite par un médecin « coordonnateur », supervisée par un psychiatre, « scientifiquement » validée, évaluée selon les critères de « bonne pratique professionnelle » énoncés par la Haute Autorité de la Santé. A partir d’un « arbre de décisions » tel qu’il est utilisé dans la médecine somatique (devenue elle-même scientifique et technicienne) et d’une succession d’inclusions et d’exclusions, le « système » aboutit à un choix forcé qui est l’indication d’une Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC) quasi exclusivement (on peut en voir la liste sur le site de la CPAM). En outre, les « usagers » eux — mêmes ont signalé en leur temps combien l’obligation préalable d’en passer par un médecin constituait un frein à l’accès à la psychothérapie.

On ne peut que constater combien est ancienne et efficace, l’influence désormais envahissante du monde anglo-saxon, de son modèle néo-libéral, néo-hygiéniste[7], ainsi que la victoire de leurs lobbies[8] au sein du Ministère de la Santé, de la DGS et de l’IGAS. En dépit des controverses et des résistances qu’a suscitées cette psychiatre biologique, désormais c’est cette vision du monde qui impose son modèle à tous les niveaux, dans toutes les classes d’âge, dans l’ensemble du champ de la santé mentale confondue avec le champ éducatif et social.

Donc, nous y sommes ! Pour tout ce qui concerne la vie psychique, l’intime, le « traitement d’âme » (Freud), un modèle unique est imposé : celui de la médecine organique et de la psychiatrie neurobiologique. Une référence unique est érigée en politique nationale de santé mentale [9]: celle des neurosciences cognitives et des Thérapies Cognitivo — Comportementales.

Le comble est qu’une telle méthodologie prétend à la rigueur et à l’objectivité scientifique au titre de la médecine de la preuve (« Evidence Based Medicine»), tant au plan diagnostic (cf. le DSM) qu’à celui de la thérapeutique. Alors que les échelles d’évaluation ne sont qu’une suite d’items sans aucune valeur conceptuelle et donne lieu à des notes chiffrées (de 1 à 3) qui ne sont que de vagues appréciations personnelles de celui qui remplit le questionnaire. Elle est la pâle copie de la psychologie expérimentale véritable (dont le souci premier est de cerner l’objet de sa recherche et de contrôler ses variables pour arriver à une quantification pertinente). En tout cas faire ici référence au « psychologue clinicien » est trompeur pour le publique : la psychologie clinique n’est pas la psychométrie. Quand elle est freudienne, sa méthode se fonde non pas sur l’observation objectivante mais sur la rencontre et l’écoute de la parole du sujet qui s’adresse au clinicien, et l’aide qu’il apporte pour formuler sa plainte, qui ne prend forme de symptôme en attente d’une signification que dans cette relation intersubjective particulière.

Ainsi ce n’est certes pas un hasard si ces rapports, jusqu’au dernier en date[10], comme ces récents dispositifs visent régulièrement les psychologues cliniciens. Ils n’ont de cesse de dénoncer sinon leur refus du moins leur incapacité à entrer dans cette « chaîne de soins », à cause d’une formation qui ne serait pas assez médicale et qui serait trop disant « monoréférencée » à la psychanalyse, ignorant combien leur cursus en sciences humaines et en sciences expérimentales, comme en biologie, est pluridisciplinaire ; méconnaissant la qualification de leurs diplômes universitaires et niant les statuts qui garantissent leur exercice professionnel et la responsabilité de leur acte[11]. Il ne s’agit pas ici de la simple défense d’une corporation, mais de saisir la dimension politique et la dimension éthique qui sont en jeu quand le psychologue clinicien se trouve être réduit à cet auxiliaire médical qui doit exécuter la prescription de la psychothérapie choisie par le médecin généraliste et le psychiatre (on ne parlera pas ici de la rémunération indécente prévue dans l’expérimentation), limitée, rappelons-le, aux indications dites « de première ligne » et aux « dépressions légères ». Alors qu’il a reçu un enseignement de psychopathologie approfondi (ajouté à celui de la psychanalyse) qui lui permet de recevoir les demandes et de traiter les pathologies les plus diverses, enseignement qui manque cruellement au cursus médical encore aujourd’hui, dominé qu’il est par la neurobiologie. Certains psychiatres s’en sont émus, il y a déjà plusieurs années. Ajoutons que les pratiques thérapeutiques de la médecine moderne tendent à réduire le temps de l’échange avec les patients pour les mêmes raisons techniques et scientifiques que nous avons évoquées. De plus, par la mise en place des classifications, des méthodes d’exploration standardisés, on se passe du témoignage du patient, de sa parole, de ce qu’il dit de sa souffrance, (comme si le réel échappait à la « quête de sens »[xii] qui est celle de tout sujet parlant), alors que pour la clinique freudienne, l’investigation, le questionnement avec le patient lui-même sur son histoire en lien avec le sens de son symptôme vont de pair avec la thérapeutique.

Avec ces dispositifs de dépistage, de diagnostics, de traitements soumis à protocoles standardisés et à leur évaluation chiffrée se confirme la mise en place de ce nouvel « hygiénisme » et de ce nouveau type de « psychothérapie autoritaire » (selon les mots de Jacques-Alain Miller[xiii]).

Aujourd’hui encore les psychologues cliniciens sont visés, sommés de se conformer et de se soumettre à cette médicalisation dite « scientifique » et à ces traitements anonymes, standardisés de la souffrance et de la vie psychiques, qui nient leur formation en « sciences humaines », la responsabilité et l’éthique de leur pratique dans le champ social. Les patients, les usagers – enfants et parents sont eux-mêmes concernés dans la mesure où, dans cette « conjoncture de robot » (Lacan), ils ne peuvent librement ni être écoutés dans leur demande singulière, ni non plus choisir leur « psy ».

Ne nous y trompons pas, à travers le sort réservé aux psychologues cliniciens, c’est non seulement la manifestation du pouvoir médical, mais encore celle du triomphe des neurosciences cognitives et des TCC, nouveau « Surmoi » de notre époque. A travers eux, c’est la clinique freudienne, la « psychothérapie relationnelle » (J.-A. Miller), la thérapie par la parole (talking cure) qui sont atteintes d’un coup fatal par cette pulsion agressive et destructrice, celle qui s’exerce sans relâche depuis une vingtaine d’années : le temps d’une génération pour sortir la psychanalyse, pour effacer cette place qu’elle avait pourtant acquise dans « L’Histoire de notre temps » (Freud, 1923). Comment ne pas reconnaître ce constat : le rejet de l’apport freudien par les « décideurs » qu’ils soient politiques, administratifs ou médicaux, et l’échec de la politique de la psychanalyse dans la psychiatrie comme dans le champ social.

Par l’exclusion de l’inconscient, cet échec signe l’abandon de cette dimension « constitutive de toutes les sciences de l’homme » (M. Foucault)[xiv] ainsi que la privation de tout un savoir de la civilisation et de l’humanité. Et pourtant, ce refoulement de la psychanalyse ne sera pas sans conséquences dans la population. Attendons-nous à un retour du désir refoulé de la part des sujets parlants, à ce moment de la pandémie qui rend urgent plus que jamais l’écoute de leur détresse et les retrouvailles avec le lien social dont la psychanalyse freudienne a montré les fondements : ceux du rapport à l’Autre qui constitue le « parlêtre » (selon le beau mot de Lacan).

[1] Tel est le titre de la brochure éditée par le Ministère de la santé à l’intention des professionnels.

[2] Charte, Art 3 du Décret n° 2017-813 du 5 mai 2017 relatif aux expérimentations visant à organiser les prise en charge de la souffrance psychique des jeunes (11-21 ans).

[3] Telles IQVA ou Open Health, comme l’a montré le documentaire télévisé de l’émission « Cash Investigation » du 18 mai dernier.

[4] DSM-5 paru en version française en 2015. cf. Recommandation de bonne pratique de l’ HAS (17 mars 2020).

[5] Normand M. « Une grêle des rapports », intervention au Forumpsy 2003, parue dans L’Âne, 12 janvier 2004.

[6] Mis à part celui de Denys Robiliard, « La santé mental et la psychiatrie », 18 décembre 2013.

[7] R. H. Etchegoyen et J.-A. Miller, Silence brisé, Agalma, Seuil, 1996.

[8] Avec la Fédération Française de Psychiatrie, on retrouve le Collège de la médecine générale, le Conseil National Professionnel de la Psychiatrie, le Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie, l’Association Française des Thérapies Cognitivo-Comportementales (cf. Brochure diffusée à l’intention des professionnels. Ce titre qui devient :

« Prise en charge de la Psychothérapie par l’Assurance Maladie », dans la brochure adressée aux usagers. Dans la Charte nous avons noté ce lapsus calami qui vaut la peine d’être souligné : le terme de psychothérapie et même celui de thérapie sont absents. Il n’est question que de « consultations psychologiques »).

[9] Normand M., « Quand les TCC sont érigées en politique nationale de santé mentale », in Miller J.-A. (s/dir.), L’Anti- Livre noir de la psychanalyse, Paris, Seuil, 2006

[10] Le rapport d’octobre 2019 « Prise en charge coordonnée des troubles psychiques » IGAS rédigé par une équipe de médecins et un interne en pharmacie (!), qui se réfère lui-même à l’institut Montaigne qui soutient cette orientation politique.

[11] Bien que dans la brochure adressée aux usagers de l’expérimentation, le psychologue soit présenté comme un

« expert du comportement, des émotions et de la santé mentale ».

[12] R. H. Etchegoyen et J.-A. Miller, Silence brisé, Agalma, Seuil, 1996, p. 40.

[13] Miller J.-A., « La guerre des palotins », Le Nouvel Âne, n° 3, janvier 2004.

[14] Foucault M., Les Mots et les Choses. Une archéologie des sciences de l’homme, Gallimard, 1966 p. 375.